Деятельность поликлиники Прививочный кабинет «Осенью должны желтеть лишь листья…, или еще раз о профилактике вирусных гепатитов»

«Осенью должны желтеть лишь листья…, или еще раз о профилактике вирусных гепатитов»

 



Суждение об инфекционной природе гепатита (желтухи) впервые было высказано отечественным терапевтом - С.П. Боткиным в 1888 году. Со временем  все вирусные гепатиты человека (ВГ) стали называться «болезнью Боткина». В связи с успехами в изучении этих болезней, данный термин, сегодня имеет лишь историческое значение. На настоящий момент «семейство»  ВГ человека включает в себя следующие вирусы: ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ, ВГG, TTV, SEN. Речь в данной статье пойдет о первых 5 представителях данной группы, как наиболее изученных и часто вызывающих серьезные проблемы. В зависимости от путей передачи, ВГ делятся на две большие группы: 1 группа (ВГА, ВГЕ) - энтеральный механизм передачи и 2 группа (ВГВ, ВГС, ВГD) - парентеральный механизм передачи. Кроме того, ниже будут приведены сведения о  современных  мерах активно – пассивной специфической профилактики ВГА, ВГВ, ВГД.

Что такое вирусные гепатиты А (ВГА) и Е (ВГЕ)? ВГА, ВГЕ  – это типичные кишечные инфекции, при которых вирус поражает клетки печени. Источник инфекции – это больной человек  Выделение вируса из организма больного  происходит  уже за 7-10 дней до начала болезни. С появлением  желтухи у большинства больных выделение вируса уменьшается, однако описаны случаи очень длительного вирусовыделения. Пути заражения: пищевой, водный,  контактно-бытовой (через предметы домашнего обихода, грязные руки). Инкубационный период, то есть период от момента попадания вируса в организм человека до появления клинических симптомов, чаще всего составляет 15-35 дней. Преджелтушный период начинается обычно остро и характеризуется появление неспецифических признаков заболевания. Желтушный период характеризуется появлением желтушного окрашивания кожи и слизистых. Как правило,  самочувствие больных начинает улучшаться, исчезают симптомы преджелтушного периода, однако дольше сохраняется слабость и снижение аппетита, увеличение печени. Безжелтушные и стертые формы болезни развиваются в десятки раз чаще, чем желтушные («феномен айсберга»). Отсутствие желтухи - затрудняет диагностику заболевания и способствует широкому распространению этих заболеваний в популяции. Гепатиты А и Е не переходят в хроническую форму, однако, при наслоении на хронический гепатит В, С или алкоголизм утяжеляют их течение. Так, в США ежегодно регистрируют более 400 летальных исходов, связанных с гепатитом А.  В г. Томске  за последние 4 года отмечено 5  смертельных исходов от ВГА среди взрослых.  Кроме того, ВГА может передаваться  и половым путем, среди людей бисексуальной ориентации, практикующих орально – анальные контакты. ВГЕ представляет опасность, прежде всего,  для беременных женщин.

Что такое вирусные гепатиты В (ВГВ), С (ВГС) и D (ВГD)? Заболеть ВГВ, ВГС, ВГD может любой человек любого возраста. Острый гепатит не всегда заканчивается выздоровлением и может привести к развитию хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. В некоторых случаях острый гепатит имеет злокачественную (молниеносную) форму течения, часто с летальным исходом, несмотря на использование всех современных методов терапии. Источником инфекции являются больные любой формой острого и хронического ВГВ, ВГС, ВГD. Больной острым гепатитом может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные хроническим гепатитом могут быть заразными в течение всей жизни. У больных острыми и хроническими формами вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме и других секретах. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь и сперма. ВГВ, ВГС, ВГD распространяются естественными и искусственными путями. Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и её компоненты, содержащие вирус. Удельный вес внутрибольничного инфицирования ГВ снижается, но сохраняет свое эпидемиологическое значение (заражения при трансфузии крови и её компонентов, разнообразные лечебно-диагностических манипуляции в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо стерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов). Возможно заражение во время нанесения татуировки, проведения ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (пирсинг, бритье, маникюр и др.). Быстрыми темпами нарастает риск заражения при использовании инъекционных наркотиков. Естественная передача ВГВ, ВГС, ВГD может проходить от матери к ребенку главным образом в период родов.. Другие факторы риска – половые контакты, а также контакты с инфицированными в семье или в закрытых учреждениях (инфицирование осуществляется через поврежденную кожу и слизистые).

Специфическая профилактика ВГА и ВГЕ: На настоящий момент, к сожалению, специфической активно – пассивной профилактики ВГЕ не существует. В качестве средства активной специфической профилактики ВГА в настоящее время применяется вакцинация.  В России зарегистрированы следующие вакцины:

«АВАКСИМ» (Франция) -   Взрослым и детям с 2 лет   рекомендуемая доза - 0,5 мл для каждого введения. Ревакцинацию (повторное введение) проводят однократным введением одной дозы через 6 -18 месяцев. Последующую ревакцинацию рекомендуется осуществлять каждые 10 лет.
«ХАВРИКС» (Англия) – Взрослым в возрасте 19 лет и старше для первичной иммунизации вводят одну дозу (1 мл) вакцины. Детям и подросткам (с 12 мес. и до 18 лет включительно) для первичной иммунизации вводят 1 дозу (0.5 мл) вакцины. Для обеспечения длительной защиты (20 – 25 лет) рекомендуется проведение второй прививки через 6 -12 мес.
«ВАКТА» (США) - Лицам в возрасте 18 лет и старше однократно вводят препарат в дозе 1.0 мл. Детям и подросткам в возрасте от 2 до 17 лет однократно вводят препарат в дозе 0.5 мл. Ревакцинацию проводят через 6 -18 мес. в той же дозе.
«ГЕП - А – ин - ВАК»  (Россия) - Взрослым в возрасте 19 лет и старше для первичной иммунизации вводят одну дозу (1 мл) вакцины. Детям и подросткам (с 3 лет и до 18 лет включительно) для первичной иммунизации вводят одну дозу (0.5 мл) вакцины.   Вакцина вводится 2 - кратно с интервалом 6 -12 мес.

Показания к вакцинации против ВГА:

В регионах с умеренным или высоким распространением ВГА  вакцинация рекомендуется всему восприимчивому населению.

Кроме того, существует несколько особо уязвимых категорий граждан:

Лица, выезжающие в регионы или в страны, где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом А.

Служащие воинских частей, дислоцированных в районах с неудовлетворительными санитарными условиями или негарантированными водоснабжением.

Лица заболевание которых гепатитом А в силу их профессиональной принадлежности может привести к возникновению вспышек и для которых существует профессиональный риск заражения ВГА: работники школ и детских дошкольных учреждений, средний и младший медицинский персонал (особенно в инфекционных, гастроэнтерологических и педиатрических лечебно-профилактических учреждениях), работники систем канализации и водоочистительных сооружений, работники предприятий общественного питания и пищевой промышленности (продуктовых складов), персонал закрытых учреждений системы ГУИН, социального обеспечения и медицинских учреждений.

Лица, проживающие или находящиеся в очаге ВГА (в т.ч. семейном).

Лица с поведенческим риском заражения ВГА (лица гомосексуальной ориентации, лица ведущие беспорядочную половую жизнь, потребители  инъекционных наркотиков).

Пациенты с гемофилией.

Лица,  имеющие бытовые контакты с инфицированным (выделение вируса может происходить в течение довольно длительного времени, в связи с этим проведение вакцинации рекомендуется для всех лиц, находящихся в контакте с инфицированным).

Лица с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (хронические больные и носители ВГВ, ВГС, ВГD; лица с хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза, лица с болезнью Коновалова-Вильсона, гепатозами и гепатопатиями).



В качестве средства пассивной специфической профилактики ВГА в настоящее время используется нормальный человеческий иммуноглобулин, который вводится однократно детям  и взрослым из семейного или тесного контакта в учреждении. Вводят иммуноглобулин  однократно, в зависимости от возраста: в возрасте1-6 лет-0, 75мл; 7-10 лет-1,5 мл;  старше 10 лет- 3,0мл.

Возможно проведение активно – пассивной симультанной (одновременное применение иммуноглобулина и вакцины) специфической иммунопрофилактики ВГА лицам имевшим тесный контакт.



Специфическая профилактика ВГС, ВГВ, ВГД: На настоящий момент, к сожалению, специфической активно – пассивной профилактики ВГС не существует.  В качестве средства активной специфической профилактики ВГВ и ВГД в настоящее время применяется вакцинация.  В России зарегистрированы следующие вакцины:

«Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая» («Комбиотех», Россия);
«Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная» (Филиал ФГУП НПО «Микроген» в г. Томск НПО «Вирион», Россия);
«Энджерикс В» («СмитКляйн-Биомед», Россия и «СмитКляйн-Бичем», Англия);
«Н-В-VAX-II» («Мерк ШарпДоум», США);
«Эбербиотек НВ» («ЭберБиотек», Куба);
«Эувакс В» («LG Кемикал Лтд», Корея);
«Шанвак-В» («Шанта Биотекникс», Индия);
«Биовак-В» («Вокхард Лимитед», Индия);
«Бубо-М - дифтернйно-столбнячно-гепатитная В вакцина» («Комбиотех», Россия).

В настоящее время используются только генно-инженерные вакцины. Таким образом, эти вакцины  не содержат субстраты тела человека и поэтому являются абсолютно безопасными в применении. Кстати, новорожденный,  в качестве самой первой из вакцин в своей жизни, получает прививку именно против гепатита В (первые  12 часов жизни ребенка).  Существуют три принципиальные схемы вакцинации против ВГВ:  первая «стандартная: 0 - 1 – 6 мес.», вторая «ускоренная 0 – 1 – 2 – 12 мес.» и третья «экстренная 0 – 7 - 21 день». Решение о выборе необходимой схемы вакцинации принимает врач, исходя из конкретной ситуации пациента. Следует отметить, что все производители прививок против ВГВ выпускают вакцины одной дозировки (взрослым и детям с 16 лет - 1 мл - 20 мкг антигена ВГВ, новорожденным и детям до 15 лет - 0.5 мл - 10 мкг антигена ВГВ)  и по единой технологии. Это позволяет начинать иммунизацию против ВГВ вакциной одного производителя, продолжать другой, а заканчивать третьей, без снижения эффективности. Ревакцинация - 1  возрастная доза каждые 5 – 7 лет.  Стоимость курсового лечения хронического ВГВ (12 месяцев)  варьирует от 60 до 200 тыс. рублей, а стоимость законченного курса иммунизации (три дозы вакцины)  против ВГВ, прививкой НПО «Вирион» (г. Томск), составляет 660 рублей. Комментарии, как говорится, излишни.

Показания к вакцинации против ВГВ и ВГD:

Лица, находящиеся в тесном контакте с больным хроническим  ВГВ и/или ВГD (в т.ч. семейном).

Лица с поведенческим риском заражения ВГВ и ВГD (лица ведущие беспорядочную половую жизнь, потребители  инъекционных наркотиков).

Дети, рожденные матерями-носителями вируса гепатита В.

Лица,  имеющие бытовые и/или половые контакты с инфицированным.

Лица с хроническими заболеваниями печени (хронические больные ВГС; лица с хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза, лица с болезнью Коновалова-Вильсона, гепатозами и гепатопатиями).

Персонал медицинских учреждений, включая сотрудников клинических и серологических лабораторий.

Пациенты, которым проводилось или проводится переливание крови.

Доноры.

Пациенты перед проведением плановых операций.

Лица, находящиеся на хроническом гемодиализе (вводится двойная доза вакцины).

Лица, путешествующие в областях с широким распространением гепатита В.

Все дети, рожденные в областях с широким распространением гепатита В.

Милиция, пожарные, военные.



В качестве средств пассивной специфической профилактики ВГВ в настоящее время используются следующие препараты  иммуноглобулина:

«Иммуноглобулин человека против гепатита В»  («Комбиотех», Россия);
«Антигеп - иммуноглобулин человека против гепатита В» («Биомед», Россия);
«Гепатект - иммуноглобулин человека против гепатита В» («БиотестФарма», Германия).

Возможно проведение активно – пассивной симультанной (одновременное применение иммуноглобулина и вакцины) специфической иммунопрофилактики ВГВ.

Комбинированная активная специфическая профилактика ВГА, ВГВ, ВГД: В настоящее время прошла клинические испытания и лицензирование вакцина для одновременной (комбинированной) иммунизации против ВГА, ВГВ, ВГД. Называется вакцина «Твинрикс» («Twinrix»). Схемы применения и дозы эквивалентны таковым для вышеописанных моновакцин против ВГА и ВГВ+ВГD.